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一、案情概括
薛某系公司派遣至某工廠員工，2022年8月14日下班途中，薛某因交通事故受傷，肇事機動車全責，其后薛某診斷為小腿腓骨骨折、軟組織挫傷，經勞動能力鑒定為工傷9級。事后肇事機動車保險支付了部份醫藥費、誤工費等，薛某未申請傷殘鑒定。2023年薛某稱肇事方未賠付全部醫藥費，詢問是否能通過工傷保險報銷，但一直未提供醫藥費憑證原件。2024年8月，工傷保險基金賠付一次性傷殘、一次性醫療共計八萬余元。
二、爭議焦點
1、薛某是否能夠要求工傷保險基金賠付剩余醫藥費?
機動車事故中產生的醫藥費通常由肇事機動車保險賠付，其中交強險不區分醫藥費類型，在保額范圍內的合理醫藥費用均予賠付，但三者險如果沒有加購“醫保范圍外用藥責任險”超出醫藥藥品目錄的醫藥費三者險不予報銷，此時會出現醫藥費開支與賠付的差額，但三者險不予報銷的部分，第一賠付責任人應是肇事機動車駕駛員，只有肇事機動車駕駛員不予賠付的情況下才可尋求工傷保險賠付，但應當提供費用憑證原件。
2、薛某在取得肇事機動車保險公司的賠償后是否還有權要求工傷保險基金和用人單位承擔一次性傷殘、一次性醫療、一次性就業賠償金?
根據《浙江省工傷保險條例》規定，浙江省內對于交通事故與工傷競合案件的“雙重賠付”問題(即同時存在肇事方和工傷保險基金兩個賠償主體的情況下，受傷員工是否能夠分別從肇事方和工傷保險基金同時取得賠償)采取“總額補差模式”即原則上肇事方先行賠付，如肇事方賠付總金額等于或超過工傷保險基金與工人單位應當承擔的賠償總金額，工傷保險基金不再予以賠付，如肇事方賠付之后，對比工傷保險基金和用人單位應賠償的總金額，仍有差額，則由工傷保險基金和用人單位補足。
薛某經勞動能力鑒定為工傷九級，其工傷賠償項目主要包括醫藥費、誤工費、一次性傷殘賠償金、一次性醫療賠償金、一次性就業賠償金，因其未進行人身損害鑒定，肇事方不予支付傷殘賠償金，僅承擔了醫藥費、誤工費，因此工傷保險基金按照九級工傷支付了一次性傷殘賠償金和一次性醫療賠償金共計八萬余元。
三、經驗反饋
1、交通事故與工傷競合案件是否要主動為員工申請工傷認定。
工傷保險需要用人單位在一個月內申請才可正常報銷醫藥費，是否主動為員工申請工傷認定需根據員工傷情、肇事方保險類型、員工保險類型等情況綜合判斷。多數情況下肇事機動車購買有強制險和三者險，這兩類保險基本能夠覆蓋員工醫藥費，因此無需考慮工傷保險的醫藥費賠付問題?？紤]到交通事故傷情普遍存在骨折(均能達到工傷十級標準)而很難達到人損傷殘十級標準，認定工傷并進行勞動能力鑒定后，需由用人單位承擔一次性就業補償金，因此在肇事方保險齊全且就承擔醫藥費無異議的情況下，除員工堅持要求進行勞動能力鑒定外，應優先告知員工向肇事方索賠，以延緩工傷認定及勞動能力鑒定。
2、交通事故與工傷競合案件是否應要求員工進行人身損害鑒定。
如員工堅持進行勞動能力鑒定，且勞動能力鑒定結果為工傷九級及以上(存在重要部位如脛骨、腰椎、肱骨、頭部骨折或其他部位粉碎性/多處骨折/存在后遺癥的)應當要求員工與肇事方保險公司溝通，共同指定鑒定機構進行人身損害鑒定，人身損害鑒定十級以上的，肇事方保險公司賠付的傷殘賠償金可覆蓋工傷的一次性傷殘賠償金、一次性醫療賠償金及一次性就業賠償金，即工傷保險基金和用人單位無需額外賠付。
